Wniosek

Wypełnij poniższe dane i kliknij “Wyślij”. Pamiętaj aby podać aktualne dane !

Oświadczam, że w dniu wypełnienia tego formularza:

a) nie przebywam oraz w ciągu ostatniego roku licząc od daty jego wypełnienia nie przebywałem/am na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 30 kolejnych dni, za wyjątkiem sytuacji, gdy zwolnienie lekarskie dotyczy/dotyczyło tylko i wyłącznie: złamania kończyn dolnych lub górnych, skręcenia, zwichnięcia kończyn dolnych lub górnych, usunięcia wyrostka robaczkowego, migdałków lub zwolnienia lekarskiego na osoby trzecie (np. dziecko, małżonka).
b) nie przebywam w szpitalu, hospicjum lub zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub innej podobnej placówce.
c) nie posiadam orzeczenia o niezdolności do pracy, uprawnienia do otrzymywania świadczeń rehabilitacyjnych, orzeczenia o niepełnosprawności zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez TU Warta Życie, jedynie w celu zawarcia umowy ubezpieczenia.